黄褐斑，怎样才能消掉？

作者：Daebbang

“从30多岁中期开始，颧骨附近的褐色斑一直在扩散。听说是黄褐斑，做激光能消掉吗？听说还有口服药。”

更正确的理解是：黄褐斑不是一次就能去掉的斑点，而是要先淡化、再管理好不让它重新变深的慢性色素疾病。 黄褐斑的皮肤不只是表皮色素多，还常常同时出现真皮的变化，例如表皮与真皮之间交界膜的损伤、被日光损伤的纤维、增多的血管[1, 2]。所以我的判断是，应该把黄褐斑看作真皮环境崩坏的状态，在祛除色素的治疗之外，也要把修复真皮环境作为治疗目标。

治疗的基础是每天防晒和外用美白治疗。国际专家共识认为，壬二酸、曲酸等其他外用药和口服氨甲环酸是替代选择，化学换肤和微针是辅助外用治疗的辅助手段，激光则在其他治疗效果不足时谨慎选用[3]。即使治疗后变淡，重新变深的情况也很常见[3, 4]。

看起来像黄褐斑、但原因和治疗都不同的色素疾病也有好几种[5]。所以黄褐斑的治疗，要从分辨自己的斑是不是真的黄褐斑开始。

这篇文章会依次说明：黄褐斑是什么、为什么会出现，怎样从边界和形状分辨容易与黄褐斑混淆的色素疾病，防晒、外用药、口服药和化学换肤各有多大效果，以及近年常做的激光和修复真皮环境的治疗有多少证据。

黄褐斑是什么？

黄褐斑是出现在面部左右对称位置、从浅褐色到深褐色的斑片。它的特点是边界不规则，像网一样大面积扩散。最常见于额头、鼻子、上唇、脸颊等面部中央，也可能只出现在颧骨或下颌线。女性和肤色偏深的人更常见。患病比例因调查人群不同而差异很大，为1%～50%[6]。

在显微镜下，皮肤外层的表皮中黑色素增多。一项研究把56名韩国黄褐斑患者的皮肤与紧邻的正常皮肤比较，黄褐斑部位表皮各层的黑色素都更多，制造色素的细胞也更活跃，日光损伤的痕迹也更明显[7]。有些情况下，皮肤内层的真皮里也有色素，或小血管增多[6, 8]。

再往深处看，黄褐斑也伴有真皮的变化。表皮和真皮之间有一层叫作基底膜的薄交界膜。一项检查48名黄褐斑患者皮肤的研究发现，根据染色方法不同，83%～95.5%的黄褐斑部位组织样本可见基底膜受损。带有色素的表皮底层细胞向真皮方向下垂的情况也很多，真皮中的肥大细胞也增多了[9]。另一项用电子显微镜观察10名黄褐斑女性皮肤的研究也发现，黄褐斑部位的基底膜有多处断裂或变薄。色素细胞向真皮下垂的位置，正是基底膜断开的地方[10]。

真皮本身也发生了变化。83%～93%的黄褐斑患者可见被日光损伤的弹力纤维聚集成团的日光性弹力纤维变性[2]。一篇整理黄褐斑真皮变化的综述指出，基底膜损伤、下垂的色素细胞、日光性弹力纤维变性、吞噬色素的细胞、肥大细胞和新生血管在黄褐斑中很常见，这些真皮变化可能与表皮的色素变化有关。综述还认为，这些变化可能成为新的治疗靶点[1]。也有观点主张把黄褐斑视为日光老化引起的皮肤疾病[11]。

我的判断是，黄褐斑之所以没有边界地大面积扩散、治疗后又一再变深，与这种崩坏的真皮环境关系密切。这就是为什么只祛除表皮色素的治疗还不够，必须同时修复真皮环境。

黄褐斑为什么会出现？

日光、女性激素和家族史被认为是主要原因[6]。有一项研究比较了207名患黄褐斑的巴西女性和207名同龄、没有黄褐斑的女性。回答家人中有黄褐斑的人，在黄褐斑组占61%，在无黄褐斑组占13%。长时间晒太阳的生活方式、怀孕经历、口服避孕药的使用时长和月经不调也与黄褐斑有关[13]。

不只是紫外线，肉眼能看见的可见光也参与其中。可见光可能使肤色较深的人出现色素沉着[14]。黄褐斑部位常有小血管增多，所以血管的变化也作为原因之一正在研究中[8]。

我的判断是，这一点让黄褐斑与其他斑点最不一样。只要日光和激素这类每天持续的刺激存在，黄褐斑就可能重新变深。所以比起“治疗”，“管理”这个词更合适。

容易与黄褐斑混淆的色素疾病有哪些？

面部的褐色或灰色斑，按色素位于皮肤哪个深度，可分为表皮型、真皮型和两者混合型[5]。需要与黄褐斑区分的色素疾病包括雀斑、黑子、炎症后色素沉着、获得性双侧太田痣样斑和太田痣等[6]。深度不同，有效的治疗也不同。

用眼睛看时，首先要看的是边界。黄褐斑是边界不规则、像网一样大面积扩散的斑片[6]。也有边界看起来很清楚的黄褐斑[15]。雀斑是1～2mm的浅褐色小点，一个个分开出现，童年时开始出现，青春期增多。黑子是出现在日晒部位的扁平褐色斑点，边界清楚[16]。不过，面部色素疾病的外观和皮肤镜下所见常常互相重叠，所以不能只凭边界确定，而要把病史、诊察和皮肤镜检查（放大观察皮肤的检查）结合起来看[17]。

尤其是获得性双侧太田痣样斑，是亚洲女性常见的真皮色素疾病，又长在脸上，所以很容易和黄褐斑混淆。它的色素位于真皮中间深度，因此与黄褐斑不同，主要治疗是针对色素的激光[12]。一项用皮肤镜比较50名黄褐斑患者和46名此类斑患者皮肤的研究发现，黄褐斑大多是浅褐色，而这种斑多为灰色或蓝褐色。两者同时存在时，皮肤镜检查也有助于区分[21]。做激光前，最好先在门诊确认是哪一种色素。雀斑和黄褐斑的区别、皮秒净肤和点状治疗的区别，我在做了皮秒净肤，为什么雀斑和色斑还在？中说明过；炎症后色素沉着则在激光后反而变黑了：炎症后色素沉着为什么会出现，会持续多久？中详细介绍过。

为什么防晒最重要？

国际专家共识把每天使用广谱防晒霜列为所有黄褐斑患者的基础[3]。不过，一般防晒霜不能充分阻挡可见光。要连可见光也挡住，含有氧化铁等会在皮肤上留下颜色的色素的有色防晒霜会有帮助[14]。

有一项随机研究让68名黄褐斑患者全部外用4%氢醌，并分成使用只防紫外线的防晒霜组和使用连可见光也能阻挡的氧化铁防晒霜组。8周后，连可见光也阻挡的一组在黄褐斑评分上多改善了15%[22]。也有随机研究发现，使用添加了可见光阻挡成分的防晒霜的一组，黄褐斑复发较少[6]。

我的判断是，有黄褐斑的话，最好选择有色防晒霜；即使在室内，如果长时间待在窗边也要涂。帽子和遮阳伞等物理防晒也要一起做。

外用药有哪些？

外用药仍然是黄褐斑治疗的核心。 一篇整理了113项研究（6,897人）的循证综述得出结论：单用氢醌和三联复方乳膏（混合氢醌、维A酸和糖皮质激素的乳膏）是最有效、研究也最多的治疗[23]。一篇纳入20项随机研究（2,125人）的Cochrane综述也显示，三联复方乳膏淡化黄褐斑的效果比单用氢醌更大。20%壬二酸比2%氢醌效果更大，但与4%氢醌相比没有确认到明显差异[24]。

这些药需要在医生的处方和观察下使用。国际专家共识也把三联复方乳膏列为标准治疗，同时指出要在医生的管理下调整使用[3]。长期外用氢醌可能出现皮肤反而变得青黑的外源性褐黄病，一旦出现就非常难治[25]。三联复方乳膏中的糖皮质激素长期使用可能使皮肤变薄或出现明显的细小血管[6]。难以使用氢醌时，会改用壬二酸或曲酸等其他外用药[3]。

口服氨甲环酸有效吗？

氨甲环酸原本是减少出血的药。在黄褐斑方面，它被作为一种抑制色素生成过程、也作用于黄褐斑血管变化的治疗来研究[6, 8]。有一项随机研究让44名中度至重度黄褐斑患者口服氨甲环酸或安慰剂3个月，并让所有人使用防晒霜。3个月后，黄褐斑评分在氨甲环酸组下降49%，安慰剂组下降18%。但停药3个月后，差异大幅缩小，分别为26%和19%[26]。一项汇总24项口服、外用和皮内注射氨甲环酸随机研究的分析也显示，氨甲环酸加到原有治疗中能提高效果[27]。

氨甲环酸是减少出血的药，所以最令人担心的是血栓。在汇总口服氨甲环酸随机研究的整理中，没有观察到血栓事件[28]。但长期安全性还需要更多研究[23]。色素疾病专家共识也指出，开始口服氨甲环酸前要确认血栓、心血管疾病和与月经有关的病史[29]。口服氨甲环酸前一定要就诊，把自己是否得过血栓等病史和正在服用的药告诉医生。停药后容易重新变深，所以服药期间要同时坚持外用治疗和防晒。

化学换肤有帮助吗？

化学换肤是用弱酸把皮肤外层薄薄地剥去、帮助色素排出的治疗。一篇整理24项黄褐斑化学换肤研究（1,075人）的系统综述发现，化学换肤安全有效，其中乙醇酸（甘醇酸）换肤最安全、最有效。不过各研究的方法不同，无法把结果合并成一个分析[30]。国际专家共识推荐把化学换肤作为提高外用治疗效果的辅助治疗[3]。

化学换肤也会使皮肤产生炎症，做得太强可能出现炎症后色素沉着。我的判断是，先做外用治疗，再在此基础上加做温和的化学换肤，这样的顺序比较安全。

近年常做的激光和医美治疗怎么样？

激光净肤是用1064nm调Q Nd:YAG激光以低能量对全脸照射多次的方法。一项汇总50项研究（1,772人）的分析显示，单做激光净肤一开始能淡化黄褐斑，但效果随时间减弱，24周以后与治疗前几乎没有差异。与外用药等联合使用比单做效果更好。副作用包括颜色脱失变白的色素减退、炎症后色素沉着和复发，治疗次数越多，色素减退越多[31]。韩国研究团队整理42项研究的系统综述也指出，虽然少见，但可能出现斑驳的色素减退并长期存在，做得太强反而可能出现色素沉着[32]。

皮秒激光是把激光切成极短脉冲来发射的方式。一项汇总6项随机研究的分析显示，1064nm皮秒激光降低了黄褐斑评分，但755nm皮秒激光没有得出优于外用美白剂的结果，而且引起了炎症后色素沉着[33]。即使同样是皮秒激光，结果也会因波长和能量而不同。

点阵激光的结果不一。一项随机研究对29人的一侧脸用非剥脱性点阵激光、另一侧用三联复方乳膏治疗，激光一侧的色素反而变深，9人（31%）出现了炎症后色素沉着[34]。一项汇总22项激光研究（694人）的分析显示，多种激光降低了黄褐斑评分，但肤色较深的人有出现炎症后色素沉着和色素减退的风险[35]。

微针与外用药联合使用时有证据。一项汇总12项研究（459人）的分析显示，在外用药基础上加做微针，12～16周时比只用外用药改善得更多，且没有报告严重副作用[36]。一项把59项随机研究放在一起比较的分析显示，调Q Nd:YAG激光、剥脱性点阵激光、三联复方乳膏和口服氨甲环酸排在前面；在做了比较的31项研究中，有27项显示联合治疗优于单一治疗[37]。

我的判断是，激光可以帮助淡化黄褐斑，但单靠激光并不能结束黄褐斑的治疗。国际专家共识也指出，激光应用于其他治疗效果不好的情况[3]。如果在短间隔内做了几十次激光净肤，却出现斑驳的白点或反而变深，与其增加次数，不如先停下来重新就诊。皮秒净肤在黄褐斑和其他斑点上有什么不同，我在做了皮秒净肤，为什么雀斑和色斑还在？中谈过。

修复真皮环境的治疗有效吗？

如前所述，黄褐斑皮肤常常同时存在真皮变化。有人提议把这些真皮变化作为治疗靶点[1]；除了直接击碎色素的治疗之外，修复真皮、减少氧化应激（活性氧造成的损伤）和炎症的治疗也正作为新方法在研究中[38, 39, 40]。代表性的有低能量长脉冲Nd:YAG激光净肤、PDRN、PN，以及交联与非交联透明质酸混合注射（水光类注射，skin booster）。

低能量长脉冲Nd:YAG激光净肤（通常称为“Genesis 激光”）是用同样的1064nm Nd:YAG激光、以比调Q长得多的微秒级脉冲发射的方法。在一项研究中，照射到皮肤温度升至约40～42°C、皮肤均匀地微微发红为止[41]。一项研究对30名在其他治疗后黄褐斑反而变深的患者联合进行调Q激光净肤和长脉冲激光净肤共10次，黄褐斑评分从10.48降到3.22。研究人员解释说，长脉冲激光可能通过重塑真皮来稳定黄褐斑[42]。另一项研究让21人的一侧脸只做调Q激光净肤、另一侧加做微秒激光净肤，加做一侧的黑色素数值到12个月时仍更低，发红也减少得更多。不过，黄褐斑评分在6个月以后与治疗前没有明显差异[43]。一项把40人分组的随机研究显示，调Q与长脉冲联合组和皮秒翠绿宝石激光组的黄褐斑评分都下降了，联合组下降得更多。24周的复发率为0%和10.5%，没有统计学差异[44]。这项研究不是单独观察加做长脉冲的效果，而是比较两种激光方式。

PDRN是由DNA片段制成的成分，一直用于帮助伤口愈合和光老化皮肤的胶原生成。在细胞实验中，PDRN减少了黑色素和制造色素的酶；也有观察报告称，对6名有面部色素沉着的女性做3次皮肤注射后，色素明显变淡[38]。另一项细胞实验还显示了清除活性氧的抗氧化作用，以及减少分解胶原的酶的作用[45]。

PN是结构与PDRN相似的DNA片段成分（例如丽珠兰）。在经紫外线照射的细胞和动物皮肤实验中，PN减少了氧化应激和炎症信号，也减少了黑色素堆积[39]。但在一项随机研究中，30名黄褐斑患者两侧脸都做射频微针后只在一侧外涂PN，直到6个月，两侧都没有差异[46]。

交联与非交联透明质酸混合注射是把分子间部分连接（交联）的透明质酸和未连接（非交联）的透明质酸混合在一起的水光类注射（例如HILOWAVE）。把分子大小不同的透明质酸轻度连接而成的混合透明质酸，在细胞和大鼠实验中增加了胶原和弹力纤维的生成，表现出抗氧化和抗炎作用，抑制了制造色素的基因，并减少了紫外线造成的黑色素堆积[40]。人类黄褐斑研究都是用类似注射进行的小型研究。对6名激光净肤效果不再提升的人注射含抗氧化成分的非交联透明质酸后继续做激光净肤，黄褐斑进一步变淡[47]。一项在调Q激光净肤和口服氨甲环酸治疗之外加用含谷胱甘肽的透明质酸水光类注射的随机研究（50人中有36人完成全程）显示，加用组6个月时的黄褐斑评分为2.50，低于未加用组的3.39，治疗结束2个月后差异仍然保持[48]。这项研究同时含有谷胱甘肽这种抗氧化成分，所以很难看作单纯是透明质酸的效果。

我的判断是，修复真皮环境的治疗针对的是黄褐斑大面积扩散、一再复发的原因，这一点有意义。但以人为对象的研究还很少，大多是试管、动物实验或小型临床研究。所以它们不是取代防晒和外用药的治疗，正确的用法是作为加在基础治疗上的辅助治疗一起使用。

怎样才能不再变深？

黄褐斑即使经治疗变淡，重新变深的情况也很常见。国际专家共识也把高复发率列为黄褐斑难以管理的原因，并指出长期维持策略需要更多研究[3]。一篇韩国综述解释说，黄褐斑皮肤同时存在日光损伤和血管增多等老化变化，所以复发频繁[4]。一项随机研究让外用三联复方乳膏8周后黄褐斑消失或变轻的人，在6个月内减少涂抹次数做维持治疗，结果没有复发的人占53%[49]。

我的判断是，变淡以后也要继续防晒。外用药也最好不要马上停，而是和医生商量是否减少次数继续用。提前了解并防备与黄褐斑有关的情况，例如经常晒太阳的生活方式、怀孕和口服避孕药，也会有帮助[13]。

那么，该怎么做？

Take-home messages

1. 黄褐斑是面部左右对称出现的褐色斑片，日光、女性激素和家族史是主要原因。不只是表皮的色素，基底膜损伤、被日光损伤的纤维、增多的血管等真皮变化也常常同时存在。
2. 黄褐斑是边界不规则、大面积扩散的斑片，雀斑是分散的小点，黑子是边界清楚的斑点。看起来像黄褐斑的色素疾病，深度和治疗都不同，所以治疗前要先通过诊察确认类型。
3. 每天防晒是治疗的基础。连可见光也能阻挡的有色防晒霜帮助更大。
4. 处方外用药，尤其是三联复方乳膏，是证据最多的治疗。但必须在医生的管理下使用。
5. 口服氨甲环酸能提高原有治疗的效果，但停药后容易重新变深。服药前一定要就诊。
6. 激光净肤可能有帮助，但单独使用的效果会随时间减弱，做得太频繁可能出现白斑。皮秒激光的结果因波长而不同。
7. 长脉冲Nd:YAG激光净肤、PDRN、PN、透明质酸水光类注射等修复真皮环境的治疗，研究还很少，所以作为加在基础治疗上的辅助治疗一起使用。
8. 黄褐斑即使变淡也常常复发，所以要坚持防晒和维持治疗。

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